Een stralend 2025 toegewenst! Beste patiënt, Om de behandeling soepel te laten verlopen, vragen wij u vriendelijk om akkoord te gaan met de voorgestelde behandeling en bijbehorende kosten. Door onderstaand formulier in te vullen en te ondertekenen, bevestigt u het volgende: Ik, , bevestig dat ik begrijp en akkoord ga met de door de tandarts voorgestelde behandeling: . Ik ben geïnformeerd over de aard van de behandeling, de verwachte resultaten, en eventuele risico’s of alternatieven. Ik ga akkoord met de kostprijs van de behandeling, vastgesteld op € , en begrijp dat deze behandeling niet wordt terugbetaald door mijn ziekteverzekering. Ik bevestig dat ik vrijwillig en bewust toestemming geef voor het uitvoeren van deze behandeling. Wij danken u voor uw medewerking en vertrouwen in onze praktijk. Handtekening patiënt: Date: