Een stralend 2025 toegewenst!

    Beste patiënt,

    Om de behandeling soepel te laten verlopen, vragen wij u vriendelijk om akkoord te gaan met de voorgestelde behandeling en bijbehorende kosten. Door onderstaand formulier in te vullen en te ondertekenen, bevestigt u het volgende:

    • Ik, , bevestig dat ik begrijp en akkoord ga met de door de tandarts voorgestelde behandeling: .

    • Ik ben geïnformeerd over de aard van de behandeling, de verwachte resultaten, en eventuele risico’s of alternatieven.

    • Ik ga akkoord met de kostprijs van de behandeling, vastgesteld op € , en begrijp dat deze behandeling niet wordt terugbetaald door mijn ziekteverzekering.

    • Ik bevestig dat ik vrijwillig en bewust toestemming geef voor het uitvoeren van deze behandeling.


    Wij danken u voor uw medewerking en vertrouwen in onze praktijk.


    Handtekening patiënt:

    Date: